在广东省辽源市杏树县朱家镇范华洗车厂

1名作业人员身着医用防护服

步入油罐车进行清洗作业时中毒

3名人员发觉先后步入罐内救援昏迷

当日，4人陆续死亡

10月23日，锦州市应急管理局公布了该起车祸的调查报告，经调查认定，该车祸是一起因违章作业、相关生产经营单位未落实安全生产主体责任引起的生产安全责任车祸。

车祸发生经过及搜救情况

6时01分

王明山及夏志萍发觉街边立有“清油罐”的广告匾额将汽车开入洗车厂。

6时11分

谭超身穿医用防护服爬到货车底部，与王明山两人于打开两侧人孔盖，将水管装入罐内冲洗。

6时27分

谭超步入罐内，进行清洗作业。

6时28分

谭超出现中毒反应，向罐顶攀爬且背部以上已出罐口，但重新坠入罐内。

6时29分

发觉男友情况后，王晶波步入罐内施

6时30分

王明山发觉罐顶的情况后，步入罐内救援。夏志萍拨通120报案后小声呼救，先后有3名群众到场帮助搜救。

6时40分

夏志萍佩带防毒面具（车内携带）步入罐内，在3名群众的帮助下解救王明山。

6时43分

谭凤光在佩带防毒面具未成功的情况下，步入罐内救援，将谭超拉出球罐。

车祸缘由

直接缘由

谭超违背了有关安全操作规程，违章操作，致使吸入高含量直链烯烃、芳烃混和蒸气，导致呼吸困难缺氧窒息是该起车祸的直接诱因。现场人员盲目救援，造成车祸扩大。

间接缘由

1.谭超、王晶租用的是范华的场地、设备等，未申领营业手续，属于无证经营洗车行为；同时，经营洗车过程中，擅自决定降低清洗球罐业务。2.丰镇市璐平货运有限公司未落实安全生产主体责任。王明山、夏志萍教育培训不够，安全意识不足，未严格执行《道路危险货物运输管理规定》第二十六条的有关规定，未认真核对范华洗车厂是否真实具备油罐车清洗资质，在明知未采取通风举措、未配戴个体防护设备的情况下，无法有效阻止谭超步入球罐。

3.杏树县朱家镇范华洗车厂经营者范华未落实安全生产主体责任，将生产经营场所转租给不具备安全生产条件和相应资质的个人。

4.地方政府及有关部门安全生产监管职责落实不到位

车祸调查报告原文（如下）

长春杏树县朱家镇范华洗车厂“8·6”较大中毒和窒息车祸调查报告

2023年8月6日6时30分许，桃树县朱家镇范华洗车厂在清洗货车作业过程中，发生中毒窒息车祸，导致一名清洗作业人员中毒，三名人员先后步入罐内救援昏迷，经竭力救治无效，二人陆续于当日死亡，直接经济损失191.2亿元。

车祸发生后，松原县委、市政府高度注重，8月7日，长春市人民政府创立了以长春市应急管理局为主任单位，由市纪委监委、市副总会、市人力资源和社会保障局、梨树县公安局以及有关专家出席的“8·6”事故调查组，举办车祸调查工作。

车祸调查组采取现场勘查、询问当事人、化验检查剖析、查阅有关资料等方法，对车祸进行了全面、深入、细致的调查取证。

经调查认定，长春桃树县朱家镇范华洗车厂“8·6”较大中毒和窒息车祸是一起因违章作业、相关生产经营单位未落实安全生产主体责任导致的生产安全责任车祸。

一、事故基本情况

（一）车祸发生单位及其相关概况

1.桃树县朱家镇范华洗车厂基本情况

桃树县朱家镇范华洗车厂创立于2019年6月21日（个人经营），洗车厂地点：长春市杏树县朱家镇孟家村316幢P023号，经营者：范华，统一社会信用代码：92220322MA17618871761887X，行业门类：市民服务、修理和其他服务；经营范围：洗车服务，汽车停放服务（不包含报废汽车）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可举办经营活动）。

从2021年3月21日开始，范华与谭超、王晶波夫妇二人签署租赁协议，将洗车厂（含场地、2所彩钢房、抽水井、水泵及水源使用）租赁给谭超、王晶波，租约至2025年3月20日。

2.根河市璐平货运有限公司基本情况

清洗的汽车牌照号黑JA3537黑JD367挂，隶属于佳木斯市璐平货运有限公司。该公司创立于2019年12月20日（自然人投资或控股），公司原住所：湖南省娄底市集贤县福利镇农丰村24-2号2层201室，于2021年5月份搬迁至根河市康平县。公司法定代表人：胡天伟，实际控制人：王卫东；注册资本：1000亿元，统一社会信用代码：91230521MAIBXUMAIBXU77QQ8787，经营范围：危险货物公路运输（3类、6类1项、2项、9类）、普通货物公路运输、冷藏车公路运输、集装箱公路运输、大型货物公路运输、普通货物仓储服务。目前，该公司只有胡天伟（不参与公司任何工作）和王卫东，没有其他职工；现有汽车12辆，货车14辆（均属外挂，每年每辆车缴纳各类管理费用37000元）；公司外挂汽车年检等业务、公司安全生产资料整理、公司物流单初审等工作均由王卫东临时找人帮忙处理。

3.事发汽车情况

清洗的汽车牌照号黑JA3537黑JD367挂是王卫东于2020年10月10日出售给王明山（伤者，车主）的，签署了“买卖车合同”，挂靠在平顶山市璐平货运有限公司，平常自主经营，每年上缴管理费。汽车护照齐全，保险在有限期内。清洗的货车球罐为48m3的常压球罐，清洗前货车运输的货物为燃料油（主要成份为直链烯烃，另外丙酮浓度5.5%，二氯苯浓度3.4%，三氯苯浓度2.1%，乙苯浓度0.8%）。

4.事发前车祸汽车运行情况

2023年8月4日，王明山和儿子夏志萍从广东省莱州市鑫通沥青有限公司装货（燃料油）出发，于5日凌晨抵达目的地山东省烟台市松原市，卸货后拟抵达山东省威海市，6日早将近6时许经过桃树县朱家镇。

5.相关人员情况

（1）谭超（伤者）男，39岁，桃树县朱家镇范华洗车厂租赁人。

（2）王晶波（伤者，系谭超母亲，已怀胎）女，31岁，桃树县朱家镇范华洗车厂租赁人。

（3）王明山（伤者）男，42岁，黑JA3537黑JD367挂汽车驾驶员、所有人。

（4）谭凤光（伤者，谭超妹妹）男，43岁，桃树县朱家镇吴家谭记茶庄经营者。

（5）夏志萍（系王明山父亲）女，41岁，黑JA3537黑JD367货车押运员。

（6）王卫东，男，54岁，车祸汽车所属公司—双鸭山市璐平货运有限公司实际控制人。

（7）胡天伟，男，28岁，平顶山市璐平货运有限公司法定代表人。

（8）范华，男，53岁，桃树县朱家镇范华洗车厂经营者。

（二）事发单位安全管理情况

1、梨树县朱家镇范华洗车厂安全管理情况

该洗车厂经营范围为洗车服务，没有经过有关部门批准的清洗货车的业务，不具备清洗货车的资质，擅自筹建“清油罐”的广告匾额，没有相关的专业防护设备设施及个体防护器材、应急搜救设备设施；夫妇两人经营，未落实生产经营单位安全生产主体责任，不具备清洗货车的安全生产条件。

2、双鸭山市璐平货运有限公司安全管理情况

该公司未落实安全生产主体责任。未按规定配备安全管理人员；未结合公司实际构建完善并落实全员安全生产责任制；未结合公司实际组织制订并施行安全生产规章制度和操作规程；未组织制订并施行公司安全生产教育和培训；未结合实际组织完善并落实安全风险分级管控和隐患排查整治双重防治机制；未组织制订并施行公司的生产安全车祸应急预案。

（三）车祸发生经过及人员死伤和直接经济损失情况

依照现场监控视频显示，2023年8月6日将近6时，王明山及夏志萍驾驶汽车经过桃树县朱家镇时发觉街边立有“清油罐”的广告匾额，于是，王明山和夏志萍商量后调头返回，停车与洗车厂老总谭超沟通，谈妥相关事宜后于6：01：26将汽车开入洗车厂。完成相关洗车打算后，6：11：53谭超身穿医用防护服爬到罐车底部，与王明山两人于6：20：30打开两侧人孔盖，将水管装入罐内冲洗。

冲洗后，6：27：30谭超步入罐内，6：28：17谭超向罐顶攀爬且头部以上已出罐口，但没有成功，重新坠入罐内。发觉男友情况后，王晶波于6：29：30步入罐内救援。王明山发觉罐顶的情况后，立刻登上罐顶，一面告诉夏志萍打电话报案，一面观察情况打算搜救，并于6：30：41步入罐内。

6：30夏志萍拨通120报案后，登上罐顶并小声呼救，很快先后有3名群众到场帮助搜救；6：40拨通公安报案电话后，夏志萍于6：40：20在罐顶3名群众的协助下，佩带防毒面具（车内携带）步入罐内，并于6：42：10在3名群众的帮助下将王明山营救到罐顶并进行人工呼吸。得到消息的谭凤光于此时也赶到现场救援，在佩带防毒面具未成功的情况下，于6：43：04步入罐内。在现场参与搜救的群众的帮助下，于6：50：25将谭超拉出球罐（判定应当是谭凤光步入球罐后将钢缆捆绑到谭超头上）。

6：51：30朱家镇分局3名警员抵达车祸现场；6：54：51丰镇弘仁诊所救护车抵达现场；7：05：17消防搜救人员抵达现场；7：05：30丰镇阳光诊所救护车达到现场。消防人员于7：09：40将谭凤光营救，7：11：47将王晶波营救。

车祸造成谭超、王晶波、王明山、谭凤光等4人救治无效死亡；车祸导致直接经济损失191.2亿元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）车祸信息接报及响应情况

车祸于6：30分前发生，6：30现场人员拨通120报案，6：40现场人员拨通朱家镇分局教导员隋伒电话报案，车祸报案及时。6：49朱家镇党委主任徐影接到报案电话，尔后其通知区长吴立民、主管副局长李志强、副局长范志武并于6：55抵达车祸现场；7：21徐影向杏树县应急管理局主任张伟报告车祸情况，张伟接报后立刻向主管副市长李乐新报告，并于8：10和副校长李乐新等赶赴车祸现场。8：20市应急管理局接到杏树县应急管理局报告，9：15市应急管理局主任石尚民携相关人员赶赴车祸现场；杏树县立刻创立车祸处置工作专班，马上展开处置工作，同时，市应急管理局向市政府请示组建车祸调查组及时开展车祸调查处置工作。

（二）车祸现场应急处置情况

车祸发生后，现场人员互救及时，但缺少相应的安全搜救常识，未做好个体防护，致使车祸扩大。周围及过路群众才能积极伸开援手，帮助救援。属地大队、医疗救护人员和消防搜救人员分别于接警后11分钟、24分钟和25分钟抵达车祸现场展开搜救工作，车祸应急处置及时。

（三）医疗救助和善后情况

车祸发生后，市、县两级政府特别注重，委派专人负责协调沟通，积极对伤者家属进行安抚，在杏树县政府多方努力下，相关各方经协商达成赔付合同，伤者于9月13近日全部迁葬。

（四）车祸应急处置评估

车祸发生后，现场人员报案及时，属地大队及医疗救护人员、消防搜救人员应急响应及时，但因为步入球罐内人员吸入有毒蒸气造成严重缺氧，营救的人员早已丧失了生还的可能。

三、事故缘由剖析

（一）直接缘由剖析

违章操作，致使吸入高含量直链烯烃、芳烃混和蒸气，导致呼吸困难缺氧窒息是该起车祸的直接诱因。公路危险货物运输用的罐式专用汽车常压球罐属于密闭设备，是有限空间的一类，有人员步入清除作业时，应严格遵循有限空间作业安全操作规程，应先通风，尔后对罐内有毒有害二氧化碳及氧浓度进行检查，合格后在做好符合要求的个体防护后方可进行作业，作业过程中还应对二氧化碳及有毒有害二氧化碳含量进行实时检测，必要时，作业过程中应全程进行强制通风。谭超违背了有关安全操作规程，致使缺氧窒息死亡；现场人员盲目救援，造成车祸扩大。

（二）其他可能诱因排除

经公安部门现场勘查、询问、尸体解剖等调查取证，排除了民事案件和治安案件的可能。

（三）间接缘由剖析

1.谭超、王晶波无证经营，不具备安全生产条件

（1）谭超、王晶波租用的是范华的场地、设备等，自壬戌代办营业手续，属于无证经营洗车行为；同时，经营洗车过程中，擅自决定降低清洗球罐业务，在不具备相关作业安全条件的情况下私自进行有关经营活动。

（2）谭超、王晶波未经过相关部门教育和培训并考试合格，不具备相关安全知识；未制订并施行必要的安全操作规程；不懂得对有关作业风险进行识别并采取相关防护举措；缺少应急搜救相关知识和应急处置能力。

2.丰镇市璐平货运有限公司未落实安全生产主体责任

（1）该公司仅有挂名的法定代表人和实际控制人，未按公路危险货物运输企业相关规定配备安全管理人员；未如实组织制订并施行公司安全生产教育和培训计划；未结合实际组织制订并施行公司的生产安全车祸应急搜救预案；安全生产资料仅仅为了应付检测而安排人员随便编制，未按要求落实安全生产主体责任。

（2）王明山及押运员夏志萍教育培训不够，安全意识不足，未严格执行《道路危险货物运输管理规定》第二十六条的有关规定，未认真核对范华洗车厂是否真实具备油罐车清洗资质，在明知未采取通风举措、未配戴个体防护设备的情况下，无法有效阻止谭超步入球罐。

3.杏树县朱家镇范华洗车厂经营者范华未落实安全生产主体责任

范华违背《安全生产法》第四十九条的有关规定，将生产经营场所转租给不具备安全生产条件和相应资质的个人；未与承包者签署专门的安全生产管理合同，未在承包协议中约定各自的安全生产管理职责；未对承包者的安全生产工作统一协调、管理。

4.地方政府及有关部门安全生产监管职责落实不到位

（1）杏树县朱家镇人民政府：履行属地安全生产监督管理职责不力，对杏树县朱家镇范华洗车厂进行安全生产工作检测走过场，未及时发觉其未申领相关经营手续，对其所设置的“清油罐、洗车”广告匾额视而不见，未及时发觉其未经审批且不具备清洗球罐资质，未及时排查出其缺乏进行有限空间作业应必备的检验检查、个体防护设备、设施等隐患，未及时向谭超、王晶波普及有限空间作业相关知识；未及时发觉范华将洗车厂租赁给不具备安全生产相应资质的个人。

（2）杏树县交通局：作为行业主管部门，对所属行业领域生产经营单位安全生产检测不够，2021年3月21日至车祸发生的2023年8月6日，在历时将近三年半的时间内，未对杏树县朱家镇范华洗车厂进行过安全生产工作检测，未认真履行安全生产工作行业监管职责。

（3）杏树县人民政府：安全生产工作抓的不实，对乡镇属地政府和行业监管部门履行安全生产工作职责情况检测督促不力。

四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在车祸中死亡免予追究责任人员

（1）谭超，违规经营，私自从事清洗球罐作业，且违背有限空间作业安全操作规程，对车祸的发生负直接责任，鉴于其在车祸中死亡，建议免予追究其相关责任。

（2）王晶波，违规经营，私自从事清洗球罐作业，且违背有限空间作业安全操作规程，对车祸的发生负直接责任，鉴于其在车祸中死亡，建议免予追究其相关责任。

（二）对有关公职人员的处理建议

1.李东才，男，中共干部，桃树县朱家镇应急服务站负责人，负责全镇安全生产监督检测、应急管理和防灾减灾等工作。未认真履行安全监管职责，未发觉该洗车厂未申领相关经营手续，未排查出该洗车厂存在的安全隐患，未发觉范华将洗车场地、设备设施租赁给不具备相关资质的人员进行经营活动。工作不深入、浮于表面、走过场，对所监管的生产经营单位安全生产工作失管失查，违背《中华人民共和国安全生产法》第六十八条之规定[]，根据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第二款有关规定[]，建议给与其行政记大过处分。

2.李志强，男，中共干部，桃树县朱家镇人民政府副区长，分管安全生产工作。未认真履行其安全生产分管领导职责，工作不扎实，业务不熟悉，落实上级指示不坚决，对分管领导的应急服务站未认真履行职责的问题失职，对该起车祸的发生负有主要领导责任，根据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第二款有关规定【2】，建议给与其行政记过处分。

3.吴立民，男，中共干部，桃树县朱家镇人民政府县长。作为负责政府全面工作的主要领导，对安全生产工作注重程度不够，对相关文件要求不把握，对包保党员隐患排查不力问题失职，安全生产工作抓的不实，对该起车祸的发生负有领导责任，根据《党政领导党员安全生产责任制规定》，建议给与其函询谈话。

4.佘闯，男，群众，桃树县交通运输局安全生产监督科负责人（国有企业工作人员编制），负责对桃树县交通运输局综合行政执法支队日常安全生产监管工作进行监督指导。对综合行政执法分局安全监管工作监督指导不力彩钢房协议，对综合行政执法支队未组织举办有限空间安全生产检测、重大隐患排查整治举办不力等问题失管失职。建议给与免去其安全生产监督科负责人职务、调离现员工作岗位处分。

5.赵丹吉，女，中共干部，桃树县交通运输局综合行政执法支队驾训和修理大队大队长（事业编制），负责机动车维学佛业经营行为及安全的执法工作。对监管职责不清，对监管行业隐患排查治理工作不力，对上级有关安全生产工作指示精神不了解，辖区存在监管盲点，洗车行业常年处于失管状态，行业安全隐患常年存在未得到及时清除。根据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第九款的有关规定【3】，建议给与其行政警告处分。

6.吴昊，男，中共干部，桃树县交通运输局综合行政执法支队支队长（事业编制），负责监督指导辖区内交通运输综合行政执法体系建设和执法工作。监管职责不清，对监管行业隐患排查治理工作不力，使得辖区存在监管盲点、洗车行业常年处于失管状态、安全隐患常年存在。根据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第九款的有关规定【3】，建议给与其行政警告处分。

7.闫洪峰，男，中共干部，桃树县交通运输局副主任，分管安全生产监管科、综合行政执法分局工作。对所属安全生产监管科、综合行政执法支队日常监管工作忙于管理，对监管人员缺少专业监管知识、执法存在“宽松软”现象失职。根据《党政领导党员安全生产责任制规定》，建议给与其函询谈话。

8.唐立文，男，中共干部，桃树县交通运输局书记，负责桃树县交通运输局全面工作。对国家行业标准及安全生产工作职责认识不足，未依照“三管三必须”工作要求履行行业部门监管职责，对所属部门和人员安全生产监管缺位、专业知识不足、对所监管生产经营单位安全生产工作指导不力等问题失管失职。根据《党政领导党员安全生产责任制规定》，建议给与其函询谈话。

9.王仪凤，男，中共干部，桃树县人民政府副区长，分管桃树县交通工作，负责朱家镇包保工作。作为分管交通工作且负责朱家镇包保工作的副校长，对分管的交通运输部门存在职责不清、安全生产监管缺位等问题失职；对所包保的朱家镇党委、政府执行安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管”要求不力，对朱家镇未有效履行属地安全生产管理责任忙于管理。根据《党政领导党员安全生产责任制规定》，建议由长春市纪委监委对其进行批评教育。

（三）对车祸有关责任单位行政处罚建议

1.杏树县朱家镇范华洗车厂（转租方）

杏树县朱家镇范华洗车厂，将场地、设备设施租赁给不具备安全生产条件和相应资质的个人；未与承租人订立专门的安全生产管理合同，也未在租赁协议中明晰各自的安全生产管理职责，未对承租人安全生产统一协调管理。根据《安全生产法》第一百零三条第一款之规定【4】，由长春市应急管理局对其给以行政处罚,并与承租方承当连带赔付责任。

2.丰镇市璐平货运有限公司

未按规定配备安全生产管理人员、未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训、未制订生产安全车祸应急搜救预案和组织应急演习，使得职工王明山缺少相关的安全知识和应急搜救常识，未采取任何防护举措步入球罐，致使其窒息死亡，对车祸的发生负有责任，其行为违规了《安全生产法》第二十一条第六款、第二十四条、第二十八条的有关规定【5】，建议由湖南省娄底市交通运输主管部门依法对其进行行政处罚。

3.其他处理建议

（1）桃树县朱家镇人民政府，未认真履行属地安全监管职责，责令其向桃树市委、县政府做出深刻检测。

（2）桃树县交通运输局，未认真履行本行业领域安全生产管理责任，责令其向桃树市委、县政府做出深刻检测。

（3）桃树县人民政府，安全生产工作抓的不实，对上级有关要求落实的不到位，责令其向长春省委、市政府做出深刻检测。

五、事故主要教训

这起车祸反映某些生产经营单位对安全生产工作不够注重，未结合单位实际制订并施行安全生产规章制度和安全操作规程，对作业人员的安全教育和培训不到位，未严格落实安全生产主体责任；同时，相关监管人员工作不认真，日常安全生产检测流于方式，对于无证经营等显著的隐患问题未及时发觉并处理，安全监管工作存在漏洞，车祸教训十分深刻。

六、事故整改和防范举措

（一）着力强化有限空间作业的安全管理。全市各行业均要深刻汲取车祸教训，避免这种车祸的发生。有关部门要采取有效举措彩钢房协议，督促指导本行业领域生产经营单位认真举办有限空间识别，构建完善有限空间作业安全管理规章制度，严格落实有限空间作业安全操作规程，加强相关教育和培训，落实安全风险管控制度，着力提升生产经营单位安全管理水平。

（二）着力落实生产经营单位安全生产主体责任。各生产经营单位要从源头整治，认真复查本单位安全生产主体责任落实情况，要严格执行以安全生产责任制为重点的各项规章制度，着力强化全员、全方位、全过程的安全管理；要加强隐患排查整治力度，严格落实风险分级管控制度；加强安全教育培训，不断提升从业人员安全生产意识、安全生产知识和安全操作技能。

（三）着力落实各部门的安全生产监督管理职责。各行业主管部门要根据“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管谁负责”的原则，明晰职责，履职尽责，强化对生产经营单位的安全监管；要汲取车祸教训，狠抓安全生产排查治理工作，加大风险管控，堵塞监管漏洞，确保安全生产形势稳定。

（四）着力加强党委政府安全生产监管职责。各级党委政府要坚决贯彻落实习近平总主任关于应急管理和安全生产的重要阐述精神，牢靠树立安全发展理念，统筹发展与安全，仍然固守“发展决不能以牺牲安全为代价”这条红线，根据“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的要求，建立健全应急管理全覆盖责任体系。尤其是乡镇街道，要结合辖区内产业特性，加强安全监管机构人员配置，提高监管专业性和覆盖面，确保安全监管无死角、无漏洞。

长春桃树桃树县朱家镇范华洗车厂

“8·6”较大中毒和窒息车祸调查组

2023年9月28日

该起车祸中

清洗工作人员仅穿医用防护服

就步入有限空间作业

1名救援者正确配戴防毒面具

所幸未波及生命

另1名救援者则未正确配戴防毒面具

被救以后，不幸殉职

可见，步入有限空间之前

安全防护尤其重要

油罐车作为有限空间

罐内有毒有害、易燃易爆物质蓄积

加上氧浓度不足

假如防护举措不到位

大举步入

极有可能造成作业人员窒息车祸